作者:杨丹(医院) 女性盆底功能障碍性疾病(pelvicfloordysfunction,PFD)是一组由盆腔支持结构的损伤、退化或功能缺陷所引起的妇科疾病,主要包括盆底器官脱垂(pelvicorganprolapse,POP)、压力性尿失禁(stressurinaryincontinence,SUI)及性功能障碍(sexualdysfunction)等,其中以POP和SUI最为常见,多发于中老年女性。 POP是由于盆底肌肉和筋膜组织薄弱造成的盆腔器官下降引发器官位置及功能异常,包括子宫脱垂、阴道前壁膨出、阴道后壁膨出等为主的一组妇科疾病。SUI指在膀胱逼尿肌松弛状态下,由于喷嚏、咳嗽、用力及运动等导致腹压增加时,尿液不自主地自尿道溢出。据研究资料显示,我国中老年妇女人群中POP总体患病率约30%,而美国60岁以上女性群体中POP患病率高达50%。 PFD已然成为一个国际性的社会化医疗难题,然而,由于PFD的发病机制尚未完全阐明,导致在临床工作中存在诸多困惑和争议,突出问题在于缺乏有效的预防措施和治疗药物。本文着重综述了近年来与PFD相关的研究成果,为更进一步的研究提供新的线索和思路。 盆底功能障碍性疾病的病因一PFD的病因及发病机制一直是临床及基础研究的热点和难点。据临床研究报道,POP患者中71%伴有SUI,SUI患者中59%合并POP。目前普遍认同POP和SUI的高危因素相互交错,这两种疾病的发生发展过程存在高度的相似性以及同源性。PFD的发病与女性盆底的解剖结构特点密切相关,女性盆腔器官和盆底组织处于妊娠、分娩等引起腹内压力变化的复杂生物力学环境中,盆底支持结构松弛导致PFD的发生。 流行病学研究揭示,年龄和雌激素水平下降、妊娠和阴道分娩、便秘等引起腹压增高的慢性疾病、肥胖以及盆腔手术史等均是PFD的致病因素。因此,导致盆底支持结构的退行性病变的因素(主要包括先天性发育障碍、衰老、雌激素水平撤退等)和导致盆底支持结构机械性损伤的生物力学因素(主要包括妊娠、分娩、便秘、肥胖等)都是PFD的致病因素。 盆底功能障碍性疾病病例生理学机制二2.1女性激素水平下降 研究表明雌孕激素受体不仅广泛分布于女性子宫、阴道,在膀胱、尿道及盆底肌肉组织中也有表达,因而下尿路被认为与生殖道一样同属女性激素的靶器官。流行病学研究资料报道进一步证实存在雌激素缺乏症且已出现下尿路症状的女性中约70%的个体在进入绝经期后将发生尿失禁,提示雌激素缺乏可能是导致下尿路症状的潜在病因之一。 雌孕激素的周期性变化 雌激素早已被推荐用于治疗生殖道萎缩引发的相关症状,如老年性阴道炎、性交困难等,且已被多项临床研究证实具有确切的疗效。动物实验揭示雌激素可以抑制膀胱平滑肌细胞Rho蛋白激酶的功能从而增强平滑肌收缩力,提示雌激素缺乏可能导致膀胱过度活动症(overactivebladder,OAB);多项临床研究资料显示绝经期雌激素缺乏可导致OAB发病风险增高,经阴道局部应用雌激素可改善尿频、尿急、急迫性尿失禁、性交困难及尿路感染等下尿路症状,推测其作用机制可能是通过改善泌尿生殖道萎缩间接发挥治疗作用。 2.2盆底支持组织机械损伤 国外大样本队列研究表明经阴道分娩患者POP发病率是剖宫产患者的两倍以上,新生儿出生体重和孕妇肥胖体质均是危险因素。国内研究证实衰老(年龄)、经阴道分娩、多产等3个因素是独立危险因素,向心性肥胖、便秘、绝经状态、呼吸系统疾病等亦是非独立危险因素。提示盆底支持组织机械损伤可能参与PFD的发生发展。 机械性损伤对盆底功能造成的影响是多方面的,它不仅可直接造成盆底肌肉及结缔组织的物理性劳损,还可造成盆底神经损伤。Lubowski等研究发现便秘者用力排便可使会阴部运动神经元不应期延长,遂认为用力排便可造成阴部神经损伤。 Lin等采用小鼠模型研究分娩损伤对尿控机制的影响,结果证实阴道扩张法可以引发小鼠SUI,其致病机制与尿道外括约肌损伤及神经纤维密度降低有关。据此,我们分析认为,衰老和雌激素水平撤退可引起盆底支持结构退行性改变,进而导致盆底肌肉、韧带、筋膜等结缔组织力学抗性减退,为POP的发生营造必要的前提条件;而妊娠、肥胖、便秘等因素引起盆-腹腔压力增加从而产生慢性生物力学作用效应,在经阴道分娩过程中盆底组织结构在短时间内经受过度的牵拉及被动扩张,将不可避免地导致盆底组织急性机械性损伤,机械性组织损伤可能是导致远期发生POP及SUI的决定性因素。此外,大量基础研究揭示,机械力学作用可以影响成纤维细胞的一系列生理功能,进而从多种途径实现对细胞外基质(extracellularmatrix,ECM)代谢的调节作用。 2.3基因易感性 有临床研究证据支持PFD的发生与基因易感性相关,患有特定的先天性结缔组织代谢障碍性疾病的个体,如Ehlers-Danlos综合征(胶原基因缺陷)和Marfan综合征(弹性纤维基因缺陷)患者,合并尿失禁的发生率明显高于普通人群。fibrillin、LOX及laminin与ECM异常相关的基因在PFD患者和正常个体中呈现差异性表达。 国外一项PFD家系研究显示:名家族性POP患者中71%伴有SUI,54%伴有OAB,名家族性SUI患者中59%合并POP,60%合并OAB,而位家族性OAB患者中SUI及POP的发生率分别为88%和66%,提示遗传因素在PFD发病过程中的作用不容忽视。Allen-Brady等对70名PFDs患者所属的32个家系进行单核苷酸多态性(singlenucleotidepolymorphism,SNP)研究,发现其中53%家系出现9号染色体(9q21)交联,由此认为PFDs发病与9号染色体异常有关。瑞典学者Altman等在开展了一项大样本量队列研究发现:同卵双生子之间患病情况的相似度显著高于异卵双生子,提示遗传效应影响SUI和POP的发病;进一步分析显示,遗传效应和特异环境因素对总变异的贡献各占40%左右,非特异性的环境因素贡献约20%的总变异,提示环境因素的影响在SUI/POP的发病中占主导作用。 因此,我们更倾向于认同PFD的发生是多种致病因素共同作用的结局,基因易感性是先天性危险因素,环境影响(妊娠、分娩、衰老、雌激素水平撤退、肥胖等)则是后天获得性危险因素,前者是患病基础,后者是发病诱因。 盆底功能障碍性疾病的治疗三PFD的治疗主要包括手术治疗与非手术治疗,其中以手术治疗为主。非手术治疗则主要包括盆底肌肉康复训练、电磁刺激疗法、药物治疗和子宫托等。 3.1盆底功能障碍性疾病的手术治疗 近年来,PFD的手术治疗理念和模式已经发生较大的改变。治疗方式由以前的“切除”为主转变为“加强”为主,即由切除脱出的组织、器官到加强盆底支持结构的理念转变。这都归功于女性盆底解剖与功能新的理论和学说的提出,如整体理论、腔室理论、吊床理论和水、船和缆绳比喻等。 3.1.1盆底解剖和功能相关理论学说盆底整体理论(integrytheory)于年由Petros和Ulmsten提出,并不断发展,它使盆底结构的解剖学描述日趋细致。整体理论认为盆底是由肌肉、筋膜和韧带等结缔组织和盆底相关神经共同组成的相互关联的有机整体,而不是各个组织器官的单纯叠加。盆底的正常功能都决定于这些结构的相互作用,即“结构决定整体功能”,当结构的有机整体缺陷时即导致功能障碍,而结构的有机整体得到恢复则可使功能得到部分或全部恢复。 Delancey于年提出了阴道支持轴的“三个水平”理论,将支持阴道的筋膜、韧带等结缔组织分为上、中、下三个水平,其中,第一水平为顶端悬吊支持,由骶韧带、子宫主韧带复合体垂直悬吊支持子宫、阴道上1/3,是盆底最为主要的支持力量。三个水平的缺陷可分别导致不同脏器的膨出或脱垂,而不同腔室和水平的脱垂之间也会相互影响。同时,Delancey于年又提出的“吊床”假说理论将支持女性尿道和膀胱颈的盆腱弓筋膜、肛提肌腱弓和阴道前壁比作“吊床”样结构。如果这些起支持作用的“吊床”被破坏,膀胱尿道活动过度,那么在腹压增加时,尿道则不能正常闭合,从而发生SUI。 基于此理论发展而来的经阴道中段尿道悬吊术认为,治疗SUI的关键在于恢复尿道支持功能而不仅仅是恢复尿道位置。整体理论在其发展过程中吸纳了Delancey的“三个水平”理论和“吊床”假说,建立了定位结缔组织缺陷的“三腔室系统(three北京普通的治疗白癜风大概需要多少钱白癜风的治疗办法
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